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2021年放射源转让申请表
发布:2021-09-14 来源:  作者:  编审:fsk  浏览量:8 

放射源转让审批表

申请文号:                  受理编号:                  批准文号:

转入单位填写

转出单位填写

单位名称(盖章)

证书编号:              

通讯地址:

邮编:

经办人:

电话/传真:

单位名称(盖章)

证书编号:               

通讯地址:

邮编:

经办人:

电话/传真:

转入理由: □ 销售     □ 使用     □ 其他           

附件:     1.转入单位许可证               2.转出单位许可证      

           3.转让协议                     4.废旧放射源处理方案     

           5.放射源编码卡                 6.其他                           

放射源清单(总计     枚)

序号

核素

出厂日期

 出厂活度(Bq

标号

编码

类别

用途

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

转入单位所在地市级环保部门审批意见:

 

     □ 同意转入          □ 不同意转入(另附理由)

 

(盖章)

 

          经办人:                              日期:

填表说明:

1.本表一式4份,转入单位、转出单位及各自所在地的省级环境保护部门各1份,有效期为6个月。

2.本表格式与内容不得擅自更改,清单容量不够的,审批表分多页打印,每页加盖转入单位和转出单位公章。

3.转让活动完成之日起20日内,转入、转出单位应将本表送各自所在地省级环境保护部门1份。

 

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