转入单位填写

转出单位填写

单位名称(盖章)：

证书编号：              

通讯地址：

邮编:

经办人：

电话/传真：

单位名称(盖章)：

证书编号：               

通讯地址：

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经办人：

电话/传真：

转入理由： □ 销售     □ 使用     □ 其他           

附件：     □ 1.转入单位许可证               □ 2.转出单位许可证      

           □ 3.转让协议                     □ 4.废旧放射源处理方案     

           □ 5.放射源编码卡                 □ 6.其他                           

放射源清单（总计     枚）

序号

核素

出厂日期

 出厂活度（Bq）

标号

编码

类别

用途

转入单位所在地市级环保部门审批意见:

     □ 同意转入          □ 不同意转入（另附理由）

(盖章)

          经办人：                              日期：