数字减影血管造影X 射线装置(DSA)

装置名称：

规格型号：

工作场所：

设备编号：

额定管电压（kV）

额定管电流（mA）

最大

常用

最大

常用

序号

检  查  项  目

检查

结果

备注

1*

A

场所 设施

单独机房

2*

操作部位局部屏蔽防护设施

3*

医护人员的个人防护

4*

患者防护

5*

机房门窗防护

6*

闭门装置

7*

入口处电离辐射警告标志

8*

入口处机器工作状态显示

9*

B

其它

监测仪器

10*

个人剂量计

序号

检  查  内  容

检查结果

有/是

无/

否   备注

1

许可证

1.1

持证单位的名称、地址、法定代表人是否进行

了变更

如有：变更后是否办理许可证变更手续

1.2

持证单位是否改变或超出所从事活动的种类或

者范围

如有：是否按原申请程序重新申领许可证

1.3

持证单位是否有新建、改建、扩建生产、使用设

施或者场所

如有：是否按原申请程序重新申领许可证

1.4

许可证是否在有效期限内

如超出：是否办理许可证延续手续

2

环评

2.1

持证单位是否新建、改建、扩建使用设施或者

场所

相应的环境影响登记表是否备案

3

监测

3.1

工作区域和环境辐射水平测量档案

3.2

个人剂量监测记录

4

射线装置管理台账

5

辐射安全设施管理

5.1

安全防护设施维护与维修工作记录（包括检查

项目、检查方法、检查结果、检查时间、检查人 员）

6

事故与事件

6.1

是否有辐射事故

6.2

辐射事故是否按规定报告

7

人员管理

7.1

辐射工作人员上岗前培训/再培训档案

8

辐射安全自查

8.1

定期辐射安全自查

8.2

年度评估报告

序号

检  查  项  目

成文

制度

执行

情况

备注

1

辐射安全与环境保护管理机构

2

操作规程

3

辐射安全和防护设施的维护与维修制

度（包括机构人员、维护维修内容与频 度)

4

场所及环境监测方案

5

监测仪表使用管理制度

6

辐射工作人员培训/再培训管理制度

7

辐射工作人员个人剂量管理制度

8

辐射事故应急预案